SURAT PERNYATAAN SISWA
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama Lengkap : …………………………………………………….
2. Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………….
4. Agama :
…………………………………………………….
5. Nama Orang Tua : …………………………………………………….
6. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………….
7. Agama Orang Tua : …………………………………………………….
8. Nama Wali :
…………………………………………………….
9. Pekerjaan Wali : …………………………………………………….
10. Hubungan dengan wali : …………………………………………………….
Dengan sungguh-sungguh
dan penuh kesadaran :
Menyatakan : Bahwa selama
menjadi siswa SD Negeri ………………………..
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah, tata tertib
siswa SD Negeri …………………, pelaksanaan Wiayata Mandala, termasuk pakaian
seragam sekolah, Osis dan kegiatan sehari-hari selama di sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan agama yang dianut.
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah,
saya sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu
tertentu.
b. Dikembalikan
kepada orang tua saya.
Pernyataan ini saya buat
dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui oleh
orang tua saya.
Subang,
..................................
Mengetahui/Menyetujui
: Yang
membuat pernyataan,
Orang
tua,
.......................................... ............................................