SURAT PERNYATAAN SISWA
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama Lengkap : …………………………………………………….
2. Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………….
4. Agama :
…………………………………………………….
5. Nama Orang Tua : …………………………………………………….
6. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………….
7. Agama Orang Tua : …………………………………………………….
8. Nama Wali :
…………………………………………………….
9. Pekerjaan Wali : …………………………………………………….
10. Hubungan dengan wali : …………………………………………………….
Dengan sungguh-sungguh
dan penuh kesadaran :
Menyatakan : Bahwa selama
menjadi siswa SD Negeri ………………………..
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah, tata tertib
siswa SD Negeri …………………, pelaksanaan Wiayata Mandala, termasuk pakaian
seragam sekolah, Osis dan kegiatan sehari-hari selama di sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan agama yang dianut.
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah,
saya sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu
tertentu.
b. Dikembalikan
kepada orang tua saya.
Pernyataan ini saya buat
dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui oleh
orang tua saya.
Subang, ..................................
Mengetahui/Menyetujui
: Yang
membuat pernyataan,
Orang
tua,
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini :
N
a m a :
...............................................................................
Pekerjaan
:
...............................................................................
No.
Telepon/HP :
...............................................................................
Alamat
:
...............................................................................
Orang
tua/wali dari :
...............................................................................
Nomor
Peserta :
...............................................................................
Tempat,
Tanggal Lahir :
...............................................................................
Status
Anak :
...............................................................................
Alamat
:
...............................................................................
Menyatakan dengan
sesungguhnya, dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun bahwa apabila
anak saya tersebut di atas diterima sebagai siswa SD Negeri …………………….. maka
saya bersedia dan sanggup :
1. Mendukung semua program sekolah dalam upaya peningkatan keimanan,
mutu, prestasi, dan budi pekerti anak saya maupun warga sekolah sesuai Visi dan
Misi Sekolah.
2. Mendukung pelaksanaan peraturan tatatertib bagi siswa diantaranya
adalah TIDAK TERLIBAT NARKOBA, MIRAS, ROKOK, PERKELAHIAN, PENCURIAN, PERJUDIAN, DAN SEJENISNYA, BERPAKAIAN RAPI DAN SOPAN SESUAI KETENTUAN SEKOLAH, RAMBUT RAPI (UNTUK ANAK LAKI-LAKI DAN PENDEK) TIDAK DICAT/DISEMIR, dan bersedia
menerima sanksi sampai dengan yang terberat yaitu dikeluarkan dari
sekolah/dikembalikan kepada orang tua.
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kedisiplinan sekolah
khususnya anak tidak terlambat datang/masuk sekolah, kejujuran, dan sportifitas
misalnya untuk tidak melakukan kecurangan pada saat mengikuti semua
Ulangan/Ujian/Tes.
4. Sanggup mengikuti Program Peningkatan Akademik dan Kemampuan
Pengembangan Bakat dan Minat yang dimiliki.
5. Memantau dan turut bertangungjawab terhadap semua kegiatan anak
tersebut khusunya pada kegiatan anak di luar sekolah.
6. Selama mengikuti pendidikan/sekolah tidak boleh menikah, dan atau
dalam kondisi hamil.
7. Apabila anak saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh
sekolah, saya sanggup menerima sanksi, yaitu anak saya :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu
tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua (saya).
8. Atas akibat dari poin 7 (tujuh), saya tidak akan melakukan tuntutan
balik kepada pihak sekolah.
Surat pernyataan ini,
saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Subang,
……………………………
Saya yang membuat pernyataan,
Saya yang membuat pernyataan,
Orang
tua/wali,
|
No comments:
Post a Comment